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15 de Agosto de 2017

Você sabia que planos de saúde não podem negar tratamentos e medicamentos?

É muito comum que consumidores com diagnósticos de doenças graves recorram ao seu plano de saúde no intuito de receberem medicamentos ou procedimentos adequados e eficazes para seu quadro clínico.  Entretanto, ao solicitar autorização do plano de saúde, são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura.

 

Em momentos como esse, o sentimento de segurança por pagar por um plano de saúde durante anos é substituído em poucos instantes por questionamentos, frustrações, inseguranças, cálculos para tentar arcar com os elevados custos e demais pensamentos que apenas agravam a delicada situação de saúde do paciente. Ocorre que, sob a perspectiva estritamente empresarial e visando lucro, as operadoras de planos de saúde elaboram contratos com cláusulas ilegais ou abusivas e elevados custos, limitando o acesso dos beneficiários a determinados serviços.

 

Os altos custos incentivam os planos de saúde a negar procedimentos para tratamentos de urgência e emergência em casos  de doenças preexistentes à data da adesão ao plano ou que não cumpriram o período de carência. No entanto, é importante lembrar que o artigo 12, V da lei 9.656/98,  estabelece que a carência máxima para cobertura dos casos de urgência e emergência deve ser de no máximo vinte e quatro horas. Já com relação aos casos em que a doença já existia quando o plano foi contratado, existe entendimento pacificado onde o STJ reconhece que, em casos de urgência e emergência, é necessário que ocorra a liberação do tratamento (vide AREsp nº 726.986/RJ e AREsp nº 367.182/PR).

 

A prestação dos serviços de saúde é uma das obrigações do Estado, porém, a lucratividade atraiu a atenção de diversas empresas privadas que assumiram a prestação deste serviço. De todas as negatórias que essas instituições emitem, o percentual de beneficiários que, inconformados com a negativa, recorrem a justiça, é relativamente baixo, razão pela qual elas permanecem praticando esse tipo de conduta. 





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